Richtlijn Chronische Nierschade

Instructie: Bij verschillende tekstvakken in het stroomdiagram zijn cijfers geplaatst. Bij het aanklikken van de cijfers wordt u gelinkt naar de verklarende tekst bij het betreffende gedeelte van het stroomdiagram.

Onderaan elke tekstparagraaf vindt u een link Terug naar boven. Deze link verwijst u naar het stroomdiagram.

Bijlage Stroomdiagram Chronische Nierschade

NB. Diabetes mellitus type 2 en/of hypertensie en/of atherosclerotisch vaatlijden

Bij integrale zorg voor chronische nierziekte is vroegtijdige opsporing een belangrijk aandachtspunt. Patiënten die een hoog risico hebben op het ontwikkelen van chronische nierschade zijn vooral patiënten met hypertensie of diabetes mellitus type 2 of met al een aangetoonde atherosclerotische hart/vaataandoening. Alle patiënten in een praktijk met deze diagnosen behoren te worden gecontroleerd en behandeld conform de NHG standaarden cardiovasculair risicomanagement en diabetes mellitus type 2. Daarbij is inbegrepen controle op (micro-) albuminurie en kreatinine/eGFR. Indien afwijkingen worden vastgesteld van (micro-) albuminurie en/of eGFR vindt verder vervolg plaats zoals is vastgelegd in het stroomdiagram en de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade.

1. (Micro)Albuminurie

Voor het vaststellen van micro-albuminurie zijn albumineteststroken, zoals gebruikt in de huisartsenpraktijk (dipsticks), onvoldoende sensitief omdat ze pas bij macro-albuminurie (albumineconcentratie > 200 mg/ml) positief worden. Vaststelling van (micro-) albuminurie dient plaats te vinden in het laboratorium door bepaling van de albumineconcentratie of de albumine/kreatinine-ratio.

1a. Albuminurie-afkapwaarden

1b. Andere oorzaken van micro-albuminurie uitsluiten

Indien micro-albuminurie wordt vastgesteld moet worden nagegaan of andere, vaak tijdelijke, oorzaken van een te hoge albumine-uitscheiding aanwezig kunnen zijn:

Een urineweginfectie kan worden uitgesloten door het ontbreken van mictieklachten en afwezigheid van nitriet en leukocyten op de teststrook.

1c. Bevestigen micro-albuminurie

Wanneer deze oorzaken van micro-albuminurie uitgesloten zijn, moet een tweede bepaling van de micro-albuminurie worden gedaan om de eerste uitslag te bevestigen.

Is bij de tweede bepaling opnieuw sprake van albuminurie, dan moet overwogen worden of er aanwijzingen zijn voor een specifieke nierziekte, die een verklaring zou kunnen zijn voor de albuminurie. In dat geval dient de urine te worden beoordeeld op (dysmorfe) erytrocyten en/of celcilinders. De urine kan in eerste instantie worden beoordeeld m.b.v. een dipsticktest op erytrocyten en leukocyten. Bij een positieve test moet een kwalitatieve sedimentbeoordeling in het laboratorium worden gedaan op dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders.
Bij sedimentafwijkingen moet de patiënt worden verwezen naar een nefroloog.

Bij een tweede te hoge uitslag bij een laboratoriumbepaling die wijst op micro-albuminurie moet dit vervolgens worden bevestigd door een derde bepaling na drie maanden. Indien ook dan sprake is van micro-albuminurie, spreekt men van persisterende micro-albuminurie. Het is van belang na te gaan:

2. Behandeling van hypertensie en diabetes mellitus volgens NHG standaard

Voor volledige informatie over de behandeling wordt verwezen naar de uitgebreide NHG standaarden. Hier is de medicamenteuze behandeling volgens de standaarden 2006 samengevat.
standaard DM2, standaard CVRM, of multidisciplinaire richtlijn CVRM

Behandeling hypertensie
Indien micro-albuminurie bestaat:
Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mmHg. Voor patiënten met diabetes en een verminderde nierfunctie geldt een systolische RR < 130 mmHg.
Leefstijladviezen:

gewichtsreductie bij overgewicht
zoutbeperking
stoppen met roken

Farmacotherapie:

Stap 1:: start een ACE-remmer (bv. Enalapril 10-20 mg) of, als die niet wordt verdragen, een angiotensine-II-antagonist (bijv. losartan 50 mg-100 mg 1 dd). Is het effect onvoldoende, hoog dan eerst de dosis van de ACE remmer of angiotensine-II-antagonist op tot de maximale dosering is bereikt alvorens over te gaan naar de volgende stap.
Stap 2:: Voeg zonodig een thiazidediureticum toe in een lage dosis, zoals hydrochloorthiazide of chloortalidon 12,5 mg.
Stap 3:: Voeg een bètablokker of calciumantagonist toe.

Stap 1:: start met metformine (500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd)
Stap 2:

BMI <27: voeg een sulfonylureumderivaat toe (bijv. tolbutamide 500 mg 1 dd, max. 1000 mg 2 dd)
BMI ≥27:
- voeg bij patiënten zonder HVZ of patiënten met aanwijzingen voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe
- voeg bij patiënten met bestaande HVZ, maar zonder aanwijzingen voor hartfalen of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe (pioglitazon 15 mg 1 dd, max. 45 mg 1dd)

Stap 3:: voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen (pioglitazon eerst staken)
Stap 4a:: tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline
Stap 4b:: (alleen voor ervaren behandelaars) viermaal daags insuline

3. eGFR algemeen

Voor de automatische schatting van de nierfunctie wordt gebruik gemaakt van een formule. De hiervoor gehanteerde MDRD-formule is een in de Modification of Diet in Renal Disease trial ontwikkelde formule voor de geschatte klaring, de eGFR (estimated glomerular filtration rate), de glomerulaire filtratiesnelheid.

De MDRD-formule is gebaseerd op leeftijd, geslacht en ras. De formule geeft een onderschatting van de GFR:

De MDRD-formule is bij klaringen boven 60 ml/min/1,73m² minder betrouwbaar (een dergelijke klaring wordt daarom vermeld als > 60 ml/min/1,73m²).

NB. Een waarde van eGFR > 60 lijkt normaal, maar deze kan op de grens zitten (bijv 61). Berekening van de kreatinineklaring volgens Cockcroft en Gault kan dit ‘zichtbaar’ maken . Vooral bij jonge mensen wordt aangeraden om bij verdenking op nierschade bij een eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 de kreatinineklaring te berekenen.

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 186 x (plasmakreatinineconcentratie (in µmol/l) x 0,0113)^-1.154 x (leeftijd (in jaren))^-0.203 x factor
factor: mannen = 1; vrouwen = 0,742; negroïde personen = x 1,212

MDRD-formule met gekalibreerd kreatinine (in de laboratoria standaard toegepast):

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x (plasmakreatinineconcentratie (in µmol/l) x 0,0113)^-1.154 x (leeftijd (in jaren))^-0.203 x factor
factor: mannen = 1; vrouwen = 0,742; negroïde personen = x 1,212

4. eGFR < 60

Behandeling van patiënten met een eGFR < 60ml/min/1,73m2 (behandeldoelen NfN/NIV-Richtlijn Chronische nierschade)

Preventie van progressie van nierschade

stoppen met roken;
verminderen overgewicht;
behandeling hoge bloeddruk: streefwaarde RR ≤ 130/80 mmHg;
zoutbeperking (5-6 gram/dag);
reductie proteïnurie tot ten minste <1 gram/dag, met ACE remmers of A-II-antagonisten;
eiwitbeperkt dieet: 0,8 gram eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht, zinvol bij patiënten met proteïnurie.

Preventie van ontstaan van additionele nierschade
- voorkomen van dehydratie/ondervulling (bijvoorbeeld bij braken en diarree in combinatie met het gebruik van diuretica en RAS-remmers).
- voorkomen van gebruik nefrotoxische medicatie (bijvoorbeeld NSAID’s). Een verminderde glomerulaire filtratie zal bij geneesmiddelen, die voornamelijk door de nieren worden uitgescheiden tot hoge bloedspiegels, en door sterk verhoogde halfwaardetijden, tot cumulatie (en intoxicatie) leiden. Met name geneesmiddelen met een kleine therapeutische breedte, welke voornamelijk renaal geklaard worden, kunnen aanleiding geven tot intoxicaties. Aanpassing van de dosering van geneesmiddelen kan gebeuren door verlaging van de dosering of verlenging van het doseringsinterval (of een combinatie van beiden). Zie tabel aanpassingen veelgebruikte medicatie, pdf pag 596, LTA chronische nierschade
  voorzichtig gebruik röntgencontrastmiddelen. Er moeten specifieke maatregelen worden genomen bij indicatie voor gebruik van röntgencontrastmiddelen.
  CBO richtlijn jodiumhoudende contrastmiddelen,voorzorgsmaatregelen
  Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 is gebruik van gadolinium als contrastmiddel bij MRI wegens risico op ontstaan van nefrogene systemische sclerose gecontra-indiceerd.

5. Leefstijladvies

Patiënten met chronische nierschade hebben een verhoogde kans op cardiovasculaire pathologie. Dezelfde factoren die van invloed zijn bij het ontwikkelen van chronische nierschade spelen een rol bij cardiovasculaire aandoeningen. Leefstijlveranderingen worden aanbevolen als onderdeel van het beleid om de progressie van nierschade te beïnvloeden en het cardiovasculaire risico bij chronische nierinsufficiëntie te verminderen.

ROKEN: Patiënten die roken moeten dringend worden geadviseerd te stoppen met roken om progressie van nierschade tegen te gaan en om het cardiovasculaire risico te beperken.

OVERGEWICHT: Overgewicht, met name adipositas, vergroot de kans op het ontwikkelen van chronische nierschade en cardiovasculaire complicaties.

BEWEGEN: Lichamelijke activiteit, ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag, heeft een gunstig effect op de bloeddruk en helpt overgewicht verminderen. Beide factoren hebben een relatie met progressie van de nierschade.

DIEET: zoutbeperking (5-6 gr per dag) is van belang voor de behandeling van hypertensie en heeft ook onafhankelijk van de bloeddruk invloed om de progressie van nierschade te beperken.
eiwitbeperking tot 0,8 gr/kg ideaal lichaamsgewicht heeft een beperkt gunstig effect op progressie van nierschade. Dit wordt aanbevolen bij patiënten met een hoog risico op progressief nierfunctieverlies c.q. patiënten met proteïnurie.

ALCOHOLGEBRUIK: Beperken van het alcoholgebruik heeft effect op de bloeddruk.

6. Patiënten > 65 jaar en een eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73m²

Bij deze patiënten dient onderscheid te worden gemaakt tussen een geleidelijke fysiologische achteruitgang van de nierfunctie en de aanwezigheid van een nierziekte. Argumenten voor een nierziekte zijn: progressief nierfunctieverlies (> 5 ml/min/jaar, albuminurie, hypertensie, afwijkend sediment). In deze omstandigheden moet verwijzing sterk overwogen worden ondanks een nog redelijke absolute nierfunctie.

Adviseer de patiënt te stoppen met roken en eventueel overgewicht te verminderen
Adviseer de patiënt bij het bestaan van hypertensie de hoeveelheid zout in het dieet te beperken tot 5-6 gram/dag (door geen zout toe te voegen bij de voedselbereiding en het gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen te vermijden
Ten aanzien van het voorschrijven van medicatie:

bij gebruik van medicatie die de nierfunctie negatief kan beïnvloeden; heroverweeg deze en overleg eventueel met de voorschrijvende specialist, nefroloog en/of (ziekenhuis)apotheker;
- voorkom het gebruik van nefrotoxische medicatie;
- pas zo nodig de dosering aan van bekende en nieuwe medicatie.
Voor meer informatie over aanpassingen, die nodig zijn bij een verminderde nierfunctie bij een aantal veel gebruikte geneesmiddelen [link] pdf pag 596. LTA chronische nierschade .

Voorkom ondervulling (met name ter voorkoming van acute nierschade bij intercurrente infecties; vooral bij koorts en/of braken in combinatie met het gebruik van diuretica en RAS-remmers). Bij een gastro-enteritis dienen de zoutbeperking, de diuretica en RAS-remmers tijdelijk te worden gestaakt.
Wees terughoudend met het gebruik van contrastmiddelen bij röntgenonderzoek.

7. Indien < 65 jaar bij een GFR tussen 45 en 60 ml/min, of indien > 65 jaar bij een GFR tussen 30 en 45 ml/min,

moet het volgende worden nagegaan:

Anamnese: Is patiënt bekend met een nierziekte of auto-immuunziekte, zijn er nierziekten in de familie bekend?, gebruikt patiënt medicatie die mogelijk schadelijk is voor de nierfunctie?
Controleren of de bloeddruk goed is gereguleerd.
Mate van albuminurie
Urinesedimentonderzoek bij verdenking nierziekte: (dysmorfe) erytrocyten, celcilinders?
Eventueel echo nieren bij verdenking postrenale obstructie of cystennieren.
Aanvullend laboratoriumonderzoek: Hb, calcium, fosfaat, PTH, serumalbumine, kalium, urinezuur

Met deze gegevens wordt de nefroloog geconsulteerd.

8. Consultatie nefroloog

Bij consultatie van de nefroloog door de huisarts wordt het te volgen beleid besproken:

Welke medicatie, aanpassing medicatie, eventueel aanvullende maatregelen om verslechtering nierfunctie te beïnvloeden, frequentie van controles, wanneer opnieuw overleg met nefroloog, moment van verwijzing naar nefroloog.

	Capillair volbloed	Veneus plasma
Nuchter glucose (mmol/l)	4 - 7	4,5-8
Glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l)	<9	<9
HbA1c (%) Nieuwe referentie	<7 < 53 mmol/mol

Creatinineklaring (ml/min)	1,23 x	(140-leeftijd) x gewicht in kg
(mannen)	1,23 x	plasmacreatinineconcentratie in µmol/l

Creatinineklaring (ml/min)		(140-leeftijd) x gewicht in kg
(vrouwen)		plasmacreatinineconcentratie in µmol/l